Mẫu N19
TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY MIỄN THỊ THỰC (1)
APPLICATION FORM FOR CERTIFICATE OF VISA EXEMPTION
|
Ảnh
photo
4x6cm
(2)
|
1. Họ và tên trong hộ chiếu/giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp (viết chữ in hoa)
Full name, as it appears in your foreign Passport/Permanent Residence Document
(In capital letters)
.....................................................................................................................................................................................................
2. Ngày sinh......................./................../.............................
Date of birth (D, M, Y)
3. Giới tính Nam: Nữ:
Sex Male Female
4. Nơi sinh ..............................................................................................................................................................................
Place of birth
5. Quốc tịch hiện nay .............................. Quốc tịchgốc...................................
Nationality at present Nationality at birth
6. Hộ chiếu /giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp
Foreign Passport/Permanent Residence Document
Số............................................................................ Giá trị đến......../......../........................
No: Date of expiry (D, M, Y)
Cơ quan cấp .......................................................................................................................................................................
Issuing Authority
7. Nghề nghiệp......................................................................................................................................................................
Occupation
8. Địa chỉ thường trú hiện nay …...................................................................................................... ……........…..…
Permanent residence address at present
…………………………………….................................................... Điện thoại …….............................................……............
Telephone number
9. Địa chỉ ở Việt Nam
Address in Viet Nam
a.Địa chỉ thường trú trước khi ra nước ngoài (nếu có)
Permanent residence address before residing abroad (if any)
………………………………..................................................................................................................……..………………................….
b.Địa chỉ dùng cho nhà chức trách liên hệ khi cần thiết............................................................….
Contact address for Authorities as needed
………………………………………….........................................…….. Điện thoại ………...............................….
Telephone number
10. Trẻ em (dưới 14 tuổi) đi cùng hộ chiếu/ giấy tờ thường trú (họ tên, giới tính, ngày sinh)
Accompanying Children (under 14 years old) included in the applicant’s Passport/ Permanent Residence Document traveling with (full name, sex, date of birth)
a. …………………………….………..................................................................................................………………….............……..
b. …………………………….…………………..............................................................................................………….............……..
11. Giấy tờ qui định tại khoản 2 hoặc 3 Điều 4 Quy chế về miễn thị thực cho người
Việt Nam định cư ở nước ngoài.
Documents mentioned in the Article 4 (2) or Article 4 (3) of the Regulation on Visa Exemption for the Vietnamese resident abroad.
......................................................................................................................................................................................................
................................................................................... .................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Tôi cam đoan nội dung khai trên là đúng và đầy đủ.
I declare that the information I have given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.
…..................................................., ngày........tháng ….. năm .....……
Place and date (D, M, Y) of application
Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)
Applicant’s signature and full name
Ghi chú (1),(2)
Notes on the marks (1), (2)
(1) Mỗi người khai 1 bản kèm theo hộ chiếu/ giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp còn giá trị như qui định của Quy chế về miễn thị thực cho người Việt Nam định cư ở nước ngoài
Each person fills one form enclosing with a valid foreign Passport/Permanent Residence Document in accordance with the Regulation on Visa Exemption for the Vietnamese resident abroad.
(2)ảnh màu mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu, dán 01 tấm ảnh vào tờ khai, 01 tấm ảnh rời.
Recent colored photo, directly facing the camera, without hat or dark glasses (stick 01 photo on the Application Form and enclose 01 photo separately).
| 